Juan Gay Gutiérrez
Director General de Salud Animal, AGRICULTURA México.
Delegado de México ante la Organización Mundial de Sanidad Animal.(OMSA)
En el momento actual, en que a nivel internacional se debate de manera acalorada, cual debiera ser la estrategia ideal, para combatir la influenza aviar de alta patogenicidad, tema que queda sintetizado por el cuestionamiento título de esta nota y que hoy, enfrentan muchos países respecto a utilizar la práctica de la vacunación combinada con la de sacrificio de los animales enfermos y expuestos, o centrarse únicamente en el sacrificio, la limpieza y desinfección para el control de brotes. Sin embargo el optar por la primera opción, nos lleva obligadamente a despejar la disyuntiva que aparece automáticamente al decidir por la opción de vacunar; ¿Cómo y cuándo realizarla?.
El origen de esta disyuntiva se origina en el análisis de las cifras relacionadas con el número de aves que han tenido que ser sacrificadas, al paso de la enfermedad por los países europeos, Canadá y los Estados Unidos de América, que en conjunto suman ya, más de 100 millones de aves, lo que además de significar un elevado costo por indemnización, a los productores afectados, ha provocado un notable incremento en el precio de los productos del pollo, especialmente del huevo para plato.
En contraste, países como México donde no se ha aplicado la indemnización y si la vacunación, en particular para la protección de las aves de larga vida (progenitoras, reproductoras y ponedoras), el número de aves sacrificadas ha sido notablemente menor (entre 5 y 6 millones) y no se produjo ningún efecto inflacionario, asociado a una disminución en la oferta de productos aviares, en el mercado nacional.
Sin embargo, las preguntas cuándo y cómo debe realizarse la vacunación, en caso de determinar la conveniencia de su uso, requiere una serie de consideraciones, emanadas en gran parte de la experiencia mexicana,
¿Cómo vacunar?:
De acuerdo a la experiencia mexicana en la que se carecía de la existencia de vacunas registradas para la prevención de la influenza aviar altamente patógena (IAAP) H5N1, pero si se tenían autorizadas dos vacunas vectorizadas para su producción en México, para uso exclusivo en otros países. Estas fueron evaluadas mediante pruebas de desafió ante el virus actuante en el País y ambas mostraron resultados satisfactorios, por lo que fueron autorizadas para su uso bajo un esquema de emergencia. Dicho esquema, requiere la autorización para su uso, bajo control gubernamental, pero previa demostración de ausencia de infección de las parvadas a vacunar, mediante prueba de PCR.
Además, cada aplicación de vacuna fue precedida por la obtención de 32 sueros, por parvada, mismos que fueron determinados como tamaño de muestra, para asegurar la ausencia de anticuerpos y por ende de infección, en la parvada a vacunar; finalmente a los 21 días post vacunación se obtuvo un número similar de muestras que permitieron evaluar la eficacia con que se había realizado la práctica de vacunación en su fase de aplicación.
Controles similares, fueron aplicados en toda movilización de aves procedentes de predios vacunados o no vacunados, ubicados en zonas bajo cuarentena, consistente en el análisis por PCR de 10 hisopos cloacales y 10 traqueales obtenidos de la mortalidad normal de esas granjas, practica condicionante para autorizar estas movilizaciones.
El análisis de esta información ha permitido controlar la movilización de aves potencialmente infectadas y evaluar la eficacia en cuanto a grado de protección, que, en la práctica, se logra con la vacunación de emergencia.
Otras prácticas aplicadas para contener la diseminación del brote, consistieron en ampliar, a nivel nacional, el número de granjas certificadas, en medidas básicas de bioseguridad y que estas cuenten con un Médico Veterinario Responsable, reconocido por la autoridad; controlar la movilización de gallinazas y pollinazas, sometiéndolas a tratamiento térmico y reduciendo, lo más posible, el comercio de aves vivas y la vigilancia permanente por métodos de laboratorio (10 hisopos traqueales y 10 hisopos cloacales) tomados de aves de la mortalidad de las granjas en zonas de riesgo.
¿Cuándo vacunar? y ¿cuándo dejar de hacerlo?:
El cese de vacunación de emergencia para el virus de la IAAP H5N1, en México, ante la disminución de riesgo de contagio por aves acuáticas y el estatus epidemiológico posterior a la migración de primavera 2023, resulta en un tema de la mayor importancia en la situación actual.
Existe un sin número de argumentos técnicos que indican la notable disminución de las poblaciones de aves acuáticas migratorias transportadoras del virus de la influenza aviar, ante su retorno a sus áreas de anidamiento al norte del Continente americano. De este modo, es vital revisar esta información, para poder postular varias hipótesis respecto a la permanencia del virus de la IAAP H5N1, en los diferentes nichos ecológicos del País, para, con base en ello, y otras consideraciones de tipo epidemiológico y económico, estar en capacidad de valorar la conveniencia de suspender la vacunación de emergencia contra la enfermedad en forma total o parcial en el territorio nacional.
Considerando que, en su momento, debido a la llegada al País de millones de aves migratorias procedentes de Canadá y Estados Unidos de América (EUA), durante su estancia invernal a partir de los meses de septiembre y octubre del año 2022, se generó una alerta temprana para la industria avícola nacional, a causa de la presencia de brotes por la cepa eurasiática H5N1 en la avicultura de los EUA, desde el mes de enero del mismo año.
Esta alerta, fue seguida de los preparativos, por parte de la Dirección General de Salud Animal (DGSA), del Servicio Nacional de Sanidad, Inocuidad y Calidad Agroalimentaria (SENASICA), para el control, de la inminente emergencia, mediante la oportuna activación del Dispositivo Nacional de Emergencia de Sanidad Animal (DINESA), lo que implicó la aplicación de medidas contra epizoóticas y de reforzamiento de la bioseguridad, incluidas las de control de la movilización y comercialización de aves, sus productos y subproductos así como la autorización, bajo condiciones de emergencia, del uso de vacunas, todo lo que contribuyó al virtual control del brote, una vez que este se presentó, a partir de octubre de 2022..
Actualmente (27/04/2023), se tiene detectada una notable disminución de las poblaciones de aves migratorias, como resultado del comportamiento cíclico de éstas y, por ende, una similar reducción de la posibilidad de exposición al virus, a través de las aves residentes (sinantrópicas), vinculantes en la interacción con las unidades de producción y traspatios de aves domésticas, en la transmisión de virus de la influenza aviar.
El presente comunicado, se documenta en diversas fuentes, además de los monitoreos habituales de aves silvestres que realiza la Comisión México Estados Unidos para la Prevención de la Fiebre Aftosa y otras Enfermedades Exóticas de los Animales (CPA), dependiente de la Dirección General de Salud Animal del SENASICA, en distintas regiones del País, así como en el análisis de experiencias observadas como parte del comportamiento epidemiológico de los virus de la influenza en otras especies susceptibles de padecer epidemias de tipo cíclico por estos virus.
En la figura 1, se presenta el gráfico que documenta el regreso, a territorio estadounidense a lo largo de su frontera con México y costas del sur de su territorio, de aves migratorias, durante los primeros meses del año 2023.
Esta información que es generada por la red de radares atmosféricos y procesada por el Laboratorio de Cornell y la Universidad Estatal de Colorado, muestra el comportamiento migratorio de las aves silvestres en el período invernal (30 de enero al 05 de abril de 2023) con un incremento de la migración al inicio de marzo, debido al retorno de las aves hacia el norte del Continente, con un descenso a mediados de mes y de nuevo otro incremento al final de marzo e inicio de abril. Todo lo que significa que, para México, el riesgo que representan estas migraciones, tiende a disminuir en los próximos meses.
Figura 1. Entre el 30 de enero y el 05 de abril, se han reportado 184.2 millones de aves cruzando a territorio estadounidense con un promedio de 13.2 millones de aves diariamente (Fuente: https://birdcast.info/migration-tools/live-migration-maps/).
Por otro lado, basados en el calendario cinegético para la temporada 2022 – 2023, encontramos que el cierre de la temporada de caza de patos y otras aves acuáticas, se extiende del 12 de febrero al 09 de abril. Lo que indica el cese de actividades extractivas en todos los estados (Fig. 2).
Así mismo, los monitoreos epidemiológicos de aves acuáticas silvestres que la CPA lleva a cabo durante el período otoño – invierno en humedales de distintas entidades del País, reportan una disminución paulatina en las poblaciones de estas aves a partir del 10 de marzo (Figura 2).
Figura 2. Inicio de veda de aves acuáticas por entidad federativa
(Fuente: https://www.gob.mx/semarnat/documentos/calendario-de-epocas-habiles-2022-2023).
El comportamiento cíclico de la influenza estacional, humana y aviar:
En México, la influenza estacional humana y de forma casi paralela la aviar, se presenta principalmente en los meses de otoño e invierno, aunque el inicio y la duración de la temporada pueden variar año con año, alcanzando regularmente su pico máximo en los meses de enero y febrero, e inicia comúnmente en octubre extendiéndose hasta marzo del siguiente año y en el caso de las aves abarca un tiempo más, hasta un mes aproximadamente.
La influenza estacional humana, es una de las enfermedades infecciosas que produce cada año una elevada carga de enfermedad, en virtud de las epidemias que ocasiona en todo el mundo. La vigilancia de la influenza humana data de 1947, año en que se estableció la Red Mundial de Vigilancia Epidemiológica. Esta red, integrada en la actualidad por 125 instituciones de 96 países, recomienda cada año a la Organización Mundial de la Salud (OMS) el contenido antigénico de la vacuna contra la influenza estacional y actúa como mecanismo para vigilar la existencia de nuevos virus de influenza con potencial pandémico.
Los virus que provocan la influenza estacional humana cambian periódicamente, lo que obliga a modificar la composición de la vacuna utilizada para prevenirla. A fines del siglo pasado, en 1997, se empezaron a presentar en países del sureste asiático casos de influenza humana producidos por el virus A H5N1 de origen aviar, con una letalidad muy alta.
Desde entonces, la amenaza de una pandemia de influenza producida por ese virus ha estado latente, a pesar de que se ha reportado su baja capacidad, hasta ahora, para transmitirse de persona a persona. Debido a ello, la OMS a nivel global y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la región de las Américas, han apoyado a los países para fortalecer sus sistemas de vigilancia epidemiológica y formular planes nacionales de respuesta, ante una posible pandemia de influenza. México cuenta con un Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una pandemia de influenza humana, en cuyo capítulo III se establece que, por norma, la influenza es una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica y notificación inmediata. En el caso de la influenza aviar esta preparación está representada por el Dispositivo Nacional de Emergencia de Sanidad Animal (DINESA).
Dada la gran labilidad genética del virus de la influenza humana, el plan mencionado establece la vigilancia epidemiológica en tres posibles escenarios, uno de los cuales se relaciona con la aparición de una nueva cepa del virus con potencial pandémico.
En México, desde finales de febrero hasta principios del mes de abril de 2009, ocurrieron, en el área de la salud pública dos hechos, fuera de lo común, por una parte, se incrementó el número de hospitalizaciones y defunciones por neumonía grave y, por otra, un aumentó en el número de casos probables de influenza, lo que las autoridades de salud interpretaron como “un desplazamiento del pico estacional hacia el inicio del periodo primaveral, debido a una prolongación en el tiempo de transmisión». El incremento del número de casos de influenza también se presentó en Estados Unidos de América y Canadá, países con los que México comparte el mismo «nicho ecológico» de la enfermedad. Debido a que en Estados Unidos el número de casos empezó a declinar a fines de febrero y alcanzó su nivel más bajo el 11 de abril, existía la expectativa de que el comportamiento de la influenza en México siguiera un curso similar. Por el contrario, los casos de influenza siguieron en aumento en abril; empero, debido a que 63% se reportó como tipo A y 37% como tipo B, se consideró que se trataba de casos de influenza estacional. Llamaba la atención que los grupos de edad más afectados eran los de 5 a 14 y 25 a 44 años, lo que se atribuyó a la acumulación de individuos susceptibles en esos grupos, dado que no se habían vacunado por tratarse de grupos no considerados como prioritarios para la vacunación contra la influenza.
Para el 11 de abril, se habían contabilizado 14 brotes de influenza en el País, el número acumulado de casos era tres veces mayor al período similar de 2008 y habían fallecido tres pacientes con influenza, dos confirmados por laboratorio y otro sólo con diagnóstico clínico. Tal situación puso en alerta a las autoridades de salud del País y con el fin de tipificar el virus, se enviaron muestras de pacientes sospechosos de influenza al Laboratorio Nacional de Microbiología de la Oficina de Salud Pública de Canadá y por otra parte, los días 18 y 19 de abril se efectuó una búsqueda activa de casos en 23 hospitales del entonces Distrito Federal, en la que se encontraron 120 personas hospitalizadas con neumonía, 61% de los cuales correspondía a hombres y cuyos síntomas predominantes eran fiebre elevada por arriba de 38°C, tos, cefalea, ataque al estado general, mialgias y cansancio extremo.
El 17 de abril, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos y el Departamento de Salud Pública de California, identificaron una nueva cepa de virus tipificado como A H1N1, en dos pacientes pediátricos que habían mostrado síntomas febriles respiratorios a finales de marzo. El 23 de abril, la Secretaría de Salud de México recibió los resultados del laboratorio de Canadá, en los que se notificó que en casi la tercera parte de las muestras se había encontrado un virus genéticamente idéntico al encontrado en California. Para esa fecha, el número de defunciones en México ya sumaba 20, por lo que la Secretaría de Salud intensificó las medidas de distanciamiento social y protección e higiene personal para controlar la epidemia por este nuevo virus. Como ya es conocido, la epidemia se expandió desde Norteamérica a otras zonas del mismo Continente, así como a países de Europa y Asia y alcanzó una magnitud que llevó a la OMS a declarar primero el incremento a fase V y a partir del 11 de junio de 2009 la fase VI o fase de pandemia.
Entre las medidas adoptadas al principio de la epidemia en México, la Secretaría de Salud instaló un grupo de estudio de la mortalidad por influenza coordinado por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), con el fin de formular reportes técnicos que contribuyeran a decidir acciones de salud pública y recomendaciones al personal médico para el diagnóstico y tratamiento oportunos.
Los reportes se elaboraron y difundieron cotidianamente a través de los medios de comunicación masiva del País y se compartieron con las autoridades sanitarias internacionales.
A pesar de este hecho anómalo en el comportamiento epidemiológico de la enfermedad en México, la Secretaría de Salud, ha mantenido su política de vacunación de manera tradicional los últimos años, aplicando la vacuna para la temporada de influenza 2022-2023 con calendario similar al de la temporada pasada. Para la mayoría de las personas que solo necesitan una dosis durante la temporada, septiembre y octubre suelen ser buenos momentos para vacunarse. A la mayoría de los adultos no se les recomienda vacunarse en julio y agosto, pero puede considerarse para ciertos grupos. Aunque idealmente se recomienda la inmunización antes de que finalice octubre, es importante saber que vacunarse después de octubre también puede brindar protección durante el punto máximo de la temporada de influenza.
Sin embargo, la Secretaría de Salud, considera que no resulta de mayor utilidad la vacunación fuera de este periodo.
En el caso de nuestra reciente experiencia con el brote de influenza aviar H5N1 en México, durante el cual el uso de vacuna de emergencia se realizó desde mediados de noviembre del 2022 y hasta abril de 2023, debido a que en esta ocasión, previo a la liberación de dichas vacunas dentro del programa de emergencia, se requirió de las pruebas de desafío de aquellas disponibles en México y con potencial inmunizador, contra el virus actuante en el País.
Sin embargo, los tiempos que deberían ser considerados como ideales para la vacunación de aves de larga vida, en México, serían los comprendidos entre los meses de octubre, noviembre, diciembre y tal vez enero, si se considera que, de acuerdo con los datos sobre la mayor presencia de poblaciones migratorias de aves, son los meses de noviembre a febrero y ya de manera mínima hacia la primera quincena de abril.
De este modo, el uso de vacuna entre los meses de mayo a septiembre solo estaría justificado en casos de brotes confirmados por laboratorio oficial del SENASICA, que indicarán la presencia del virus H5N1 u otra variante actuante en esa temporada, lo que podría justificar la aplicación de vacunas, pero sólo en zonas de alto riego comprobado y no así, de manera indiscriminada, en zonas o estados sin presencia del virus y preferentemente enfocada a aves de larga vida, no así a las de engorda y de ninguna manera en los estados considerados libres de influenza, so pena de perder dicho reconocimiento.
Supervivencia del virus de la influenza aviar en el ambiente:
Algunos estudios han examinado la persistencia del virus en las heces; en un estudio, los virus de la Influenza Aviar de Baja Patogenicidad (IABP) (H7N2) persistieron hasta dos semanas en las heces y en jaulas. Estos virus podrían sobrevivir hasta 32 días a una temperatura de entre 15 °C y 20 °C, y durante al menos 20 días a una temperatura de entre 28 °C y 30 °C, pero se inactivaron con mayor rapidez cuando se mezclaron con estiércol de pollo. En otros estudios, se observó que los virus de la IABP viven por lo menos 44 o 105 días en las heces, observación esta última que podría explicar la aparición de brotes asociados a distribución en campo de gallinazas o pollinazas contaminadas y no térmicamente tratadas, en épocas de fuertes vientos y tolvaneras.
Aunque se desconoce con precisión el tiempo de persistencia del virus en animales sobrevivientes, en general se acepta que, después de siete a catorce días, el animal infectado ya no elimina virus. De este modo podemos aceptar que, al igual que en el humano, el animal que enferma tiene dos posibilidades, morir o recuperarse, quedando en este caso, totalmente inmunizado contra la enfermedad, sin la posibilidad de actuar como portador sano.
Costos y riesgo de la vacunación contra el virus de la influenza aviar:
En cualquier proceso de inmunización de animales, el costo integral resulta de la suma de una serie de factores asociados con la actividad y no solo, en sí, con el que representa el biológico. De este modo son múltiples los aspectos que deben ser cuantificados en el costeo de toda la operación, así como los riesgos que ello implica.
De este modo, el costeo de la operación debe considerar, entre otros los siguientes:
- Costo del biológico y su transporte hasta la granja.
- Costo de equipos (cajas refrigerantes, jeringas, agujas, ropa de protección para el personal vacunador, etc.).
- Costo resultante de la baja de producción y convertibilidad alimentaria a causa del estrés producido por el manejo del animal y la aplicación del inmunógeno.
- Costo de mano de obra (vacunadores) y su transportación, costos asociados a los procesos de descontaminación y otros de bioseguridad de este personal.
- Costos asociados al riesgo de introducción de enfermedades ajenas a la parvada, a través de contaminaciones propiciadas por las brigadas de vacunación.
Aun cuando resulta difícil de cuantificar con precisión, los costos de la vacunación de emergencia aplicada para el control del brote de IAAP H5N1, en México, se han estimado en cerca de 100 millones de pesos, lo anterior sin considerar que, de las vacunas autorizadas, solo fueron aplicadas 116,901,000, equivalentes al 61% de las programadas, quedando sin aplicar 75,657,824 dosis (Figura 3).
Figura 3. Número de aves inmunizadas Vs. no inmunizadas en predios autorizados para vacunar.
Tal como se señala en el Informe de la vacunación contra la influenza aviar A H5N1, otoño 2022 – invierno 2023, publicado por la CPA, en el que se transcribe textualmente, lo señalado en las memorias de la Conferencia Científica OIE/FAO/IZSVe, coorganizada, por la actual OMSA y la FAO, con el apoyo de la Unión Europea, en Verona, Italia, el año 2007.
“La vacunación de emergencia constituye una opción cuando existen pruebas de la introducción de la IA o siempre que la situación epidemiológica indique que podría darse una propagación masiva y rápida de la infección. En términos generales, la vacunación de emergencia puede llevarse a cabo de forma protectora (vacuna sin sacrificio) o de forma eliminatoria (vacuna con sacrificio).”
En el caso de México se aplicó, de manera coincidental este último criterio, con resultados satisfactorios al lograrse el control del brote con un costo asociado al sacrificio y disposición de aves infectadas o en contacto de cerca de seis millones, lo que contrasta con el número de animales sacrificados en los Estados Unidos de América y en los países europeos, con cifras cercanas, a más de 60 millones de animales en cada caso.
Finalmente, en la misma publicación, se cita la máxima siguiente; «Toda política que conduzca al uso de la vacunación debe incluir una estrategia para detener finalmente su uso», en particular en aquellos casos en que se autorice con motivo de una emergencia sanitaria.
CONCLUSIONES:
Con base en el análisis de los datos presentados se pueden emitir las siguientes hipótesis sobre el comportamiento, en los próximos meses del virus H5N1 en la avicultura comercial y de traspatio de México, así como un posible comportamiento esperado para la reinstalación del ciclo 2024 de aves migratorias y su impacto en la avicultura mexicana.
Con base en los muestreos realizados por la DGSA a través de la CPA, tanto en unidades de producción como en aves silvestres y de traspatio, a nivel nacional y con énfasis en los cinco estados en los que fueron detectados brotes activos de la enfermedad, al presente, no se ha detectado la presencia del virus de la influenza aviar H5N1. Lo anterior coincide con el actual periodo inter-migración, en el que hay ausencia de aves de este tipo y sin casos atribuibles al virus, durante las semanas recientes, en las cuales, la última detección en aves comerciales se produjo el día 2 de marzo en el estado de Aguascalientes y el 21 de marzo en aves silvestres en el municipio de Tepatitlán, Jalisco. Por lo tanto, deberemos esperar que el nuevo ciclo de transmisión se producirá en los meses de otoño invierno 2023, asociado a la nueva temporada de migración.
Lo anterior indica que el virus productor de la enfermedad, está prácticamente ausente en las poblaciones de aves del País, tanto comerciales, como de traspatio y silvestres, aun cuando podría persistir en el medio ambiente, en instalaciones o desechos (gallinaza y pollinaza) que estuvieron en contacto con animales enfermos, no desinfectadas o en aves sinantrópicas en fase de incubación o aún en periodo de eliminación post-infección.
De cualquier manera, el riesgo de reaparición de la enfermedad en los lugares donde se detectaron brotes, debe considerarse como mínimo, por lo que no existiría justificación para aplicar la vacuna utilizada durante la emergencia, toda vez que sería incurrir innecesariamente, en gastos y riesgos asociados a su aplicación.
Entre ellos, sobresalen el riesgo asociado a la introducción de vacunadores, que pueden actuar como vehiculizadores de influenza y otras enfermedades, la generación de estrés en los animales, etc. Todo lo que encarecería injustificadamente la producción, y en el caso de los estados reconocidos como libres de influenza aviar, perder el reconocimiento de ese estatus al prolongar por más de seis meses el uso de la vacuna.
En cambio, si resulta conveniente, en contrapartida, fortalecer las medidas de bioseguridad en las unidades de producción, en particular en lo tocante al estado de las mallas pajareras, el tratamiento térmico de la gallinaza o pollinaza, limitar la comercialización de aves vivas a término de su vida productiva, la desinfección meticulosa del personal que ingrese a las unidades, así como a cualquier tipo de materiales o insumos destinados al uso o consumo de animales y personas al interior de las unidades de producción y manteniendo activas las acciones de vigilancia epidemiológica activa y pasiva para estar en posibilidades de reaccionar de inmediato, ante la aparición de un nuevo brote.
Queda otra estrategia factible de implementar, aun cuando de tipo holístico, dada la característica desconfianza común entre los productores y propia de la naturaleza humana. En este escenario, se sugiere que, el dinero ahorrado por la suspensión de la vacunación se destine temporalmente al fortalecimiento del Fondo Nacional de Aseguramiento Avícola que cubre enfermedades o cepas exóticas que puedan afectar a la avicultura nacional. Este fondo, de auto indemnización, manejado por la Unión Nacional de Avicultores u otras asociaciones, podría garantizar la compensación económica inmediata de las aves que tuvieran que ser eliminadas para el control temprano de un nuevo brote, el cual sería, idealmente, rápidamente denunciado, merced a la perspectiva de la indemnización, sin dejar de considerar que lo anterior, iría acompañado de la vacunación, inicialmente en anillo y en zonas de alto riesgo, todo lo que requeriría de la creación y mantenimiento de un banco estratégico de vacuna contra el tipo actual de virus, lo anterior, podría facilitarse, si a este banco se destinan las vacunas ya adquiridas por la industria y que no han sido aplicadas. Esta operación podría también, ser financiada por el mismo Fondo Nacional.
Finalmente, el SENASICA mantendrá de manera permanente, las labores de vigilancia epidemiológica y, por ende, el constante escrutinio de una posible aparición de nuevas variables del virus, que pudieran ingresar con la nueva migración, 2023 – 2024, para estar preparados con la evaluación de nuevos inmunógenos específicos para una nueva variante, de ser el caso.
Source: bmeditores.mx
